1.臨床分型 小兒結(jié)核性腦膜炎目前尚無(wú)統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，我們?cè)趯?shí)際的工作中根據(jù)病理變化，臨床表現(xiàn)和病程的輕重采用Baenlehnz的分型法，分為4型，有利于治療和預(yù)后的判斷。 (1)漿液型：簡(jiǎn)稱(chēng)Ⅰ型或反應(yīng)型，過(guò)敏型，其病理特點(diǎn)為漿液滲出物只局限于腦底部視交叉附近，病情較輕，治療及時(shí)經(jīng)過(guò)良好，無(wú)腦膜刺激征和腦神經(jīng)障礙，沒(méi)有局灶性癥狀，腦脊液變化輕微，只有細(xì)胞數(shù)輕度升高，生化正常，很少能找到結(jié)核菌，多在急性粟粒型肺結(jié)核或原發(fā)結(jié)核活動(dòng)期經(jīng)腰椎穿刺檢查而發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后腦脊液變化很快恢復(fù)。 (2)腦底腦膜炎型：簡(jiǎn)稱(chēng)Ⅱ型，是常見(jiàn)的病型，炎癥病變主要位于顱底，纖維蛋白滲出物可較彌散，見(jiàn)于視交叉附近，可波及腦干，小腦，大腦外側(cè)裂，包圍壓迫腦神經(jīng)，腦膜彌漫充血，可有粟粒結(jié)節(jié)，臨床特征有明顯的腦膜刺激癥狀及腦神經(jīng)障礙，沒(méi)有局灶性癥狀，腦脊液有典型的結(jié)核性腦膜炎改變，腦膜刺激征和腦脊液的恢復(fù)較慢，病程有時(shí)呈遷延性，本型比漿液型重，預(yù)后也較漿液型差，但堅(jiān)持治療則較其他型為佳。 (3)腦膜腦炎型：簡(jiǎn)稱(chēng)Ⅲ型，炎癥病變不僅在腦膜，而且蔓延到腦實(shí)質(zhì)，可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)充血或出血，發(fā)生血管病變?nèi)玳]塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎時(shí)可見(jiàn)到腦軟化壞死，并可引起局灶性病狀，病變?cè)诿}絡(luò)叢或腦室管膜，則可引起腦室管膜炎，炎癥可波及間腦，則出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，炎癥如蔓延到延髓或延髓受壓時(shí)可出現(xiàn)迷走神經(jīng)綜合征而導(dǎo)致迅速死亡，本型腦脊液變化顯著，常有相對(duì)的蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，病程長(zhǎng)，即使臨床恢復(fù)，常留有后遺癥，預(yù)后較前兩型差。 (4)結(jié)核性腦脊髓軟硬腦膜炎型：簡(jiǎn)稱(chēng)Ⅳ型，可由腦底腦膜炎或腦膜腦炎型在治療過(guò)程中轉(zhuǎn)變而來(lái)，也可一開(kāi)始發(fā)病即為本型，炎癥病變不僅限于腦膜，且蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦及腦膜炎癥狀較明顯外，常見(jiàn)神經(jīng)根癥狀及脊髓受損癥狀，典型者腦脊液通道梗阻及明顯蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，本型病程長(zhǎng)，臨床恢復(fù)慢，腦脊液恢復(fù)更慢，常留有后遺癥。 2.臨床分期 從發(fā)展的自然過(guò)程，一般比較緩慢，小嬰兒也有起病較急，以驚厥為首發(fā)癥狀，病程可分4期： (1)早期(前驅(qū)期)：見(jiàn)于起病的1～2周，表現(xiàn)性格改變，易激惹及結(jié)核中毒癥狀，嬰幼兒前驅(qū)期可很短或不明顯就進(jìn)入腦膜刺激期，年長(zhǎng)兒繼而出現(xiàn)嘔吐，頭痛。 (2)中期(腦膜刺激期)：約1～2周，從煩躁，嗜睡，表情淡漠，尖叫，繼而嘔吐，頭痛伴體溫升高，出現(xiàn)典型的腦膜刺激征，或出現(xiàn)腦神經(jīng)障礙，也可出現(xiàn)脊髓受損及神經(jīng)精神障礙，病情發(fā)展可出現(xiàn)抽風(fēng)，抽風(fēng)后神智清楚。 (3)晚期(昏迷期)：約1～3周，常于起病2周后，以上癥狀加重，弛張高熱，意識(shí)模糊，抽風(fēng)，或于抽風(fēng)后即進(jìn)入昏迷，顱內(nèi)壓增高及腦積水癥狀明顯，可出現(xiàn)腦疝危象，常伴有腦性低鈉血癥，低鉀血癥或代謝性酸中毒等。 (4)慢性期：病兒經(jīng)過(guò)不規(guī)則治療，或經(jīng)過(guò)正規(guī)治療效果不顯著，或有部分原發(fā)耐藥，使病程遷延達(dá)3個(gè)月以上，多有發(fā)熱，腦膜刺激征，腦神經(jīng)障礙及顱壓增高和腦積水癥狀，腦脊液可見(jiàn)蛋白細(xì)胞分離。 以上分型，分期對(duì)診斷，治療及預(yù)后有一定意義。 3.臨床癥狀 起病比較緩慢，臨床癥狀可分為兩大類(lèi)： (1)一般結(jié)核中毒癥狀：午后發(fā)熱，精神萎靡不振，性格改變，納差，消瘦，盜汗，便秘，嬰幼兒可為腹瀉。 (2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： ①腦膜刺激癥狀：有頭痛，嘔吐，頸抵抗，克氏征陽(yáng)性，布氏征陽(yáng)性及有踝陣攣等。 ②腦神經(jīng)損害癥狀：面神經(jīng)麻痹可較早出現(xiàn)且較多見(jiàn)，占所有腦神經(jīng)損害發(fā)生率的首位，主要表現(xiàn)為面肌不對(duì)稱(chēng)，一側(cè)鼻唇溝較淺，其次為動(dòng)眼神經(jīng)障礙也可在早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為眼瞼下垂，外斜視，瞳孔不等大，其次為展神經(jīng)，視神經(jīng)障礙，也有一些病兒后組腦神經(jīng)也可受累，但多發(fā)生在晚期的病兒。 ③腦實(shí)質(zhì)損害癥狀：表現(xiàn)為肢體偏癱，有時(shí)可為神經(jīng)系統(tǒng)首現(xiàn)癥狀，也可失語(yǔ)，多動(dòng)，尿崩，嚴(yán)重者呈去大腦皮質(zhì)強(qiáng)直或精神障礙等。 ④顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙，嚴(yán)重者很快進(jìn)入昏迷，嬰幼兒表現(xiàn)前囟飽滿(mǎn)，顱縫裂開(kāi)，頭皮靜脈怒張，年長(zhǎng)兒頭部叩診聞破壺音，瞳孔忽大忽小，口周發(fā)紺，呼吸不整，四肢肌張力增高或內(nèi)旋等，若病情進(jìn)展，可發(fā)生腦疝。 ⑤脊髓受損癥狀：隨著病情的進(jìn)展病變可蔓延至脊髓膜，脊髓神經(jīng)根和脊髓，表現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，下肢活動(dòng)障礙呈弛緩性軟癱，有尿潴留或尿失禁，大便秘結(jié)或失禁，如受損在胸段，下肢呈痙攣性痙攣性癱瘓，膝反射亢進(jìn)，踝陣攣陽(yáng)性。
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